Je soussigné(e), médecin dûment inscrit / chirurgien buccal et maxillo-facial dûment inscrit (rayer la mention inutile), désire exercer ma profession conformément à la Loi sur le paiement des services médicaux et les règlements établis en vertu de cette loi. Je consens en particulier à accepter comme paiement intégral les honoraires versés par la Direction de l’assurance-maladie pour tout service assuré que j’ai fourni et pour lequel je présente une facture à la Direction de l’assurance-maladie, et à ne présenter à quiconque nulle autre facture relativement à ce service.

(Lorsque le médecin participant ou le chirurgien buccal et maxillo-facial participant est une corporation, le présent consentement doit être signé par un agent autorisé.)

Je soussigné(e), médecin dûment inscrit / chirurgien bucco-dentaire et maxillo-facial dûment inscrit (rayer la mention inutile), désire exercer ma profession conformément à la Loi sur le paiement des services médicaux et les règlements établis en vertu de cette loi. Je consens en particulier à accepter comme paiement intégral les honoraires versés par la Direction de l’assurance-maladie pour tout service assuré que j’ai fourni et pour lequel je présente une facture à la Direction de l’assurance-maladie, et à ne présenter à quiconque nulle autre facture relativement à ce service.

(Lorsque le médecin participant ou le chirurgien bucco-dentaire et maxillo-facial participant est une corporation, le présent consentement doit être signé par un agent autorisé.)

Je soussigné(e), médecin dûment inscrit / chirurgien bucco-dentaire et maxillo-facial dûment inscrit (rayer la mention inutile), désire exercer ma profession conformément à la Loi sur le paiement des services médicaux et les règlements établis en vertu de cette loi. Je consens en particulier à accepter comme paiement intégral les honoraires versés par la Direction de l’assurance-maladie pour tout service assuré que j’ai fourni et pour lequel je présente une facture à la Direction de l’assurance-maladie, et à ne présenter à quiconque nulle autre facture relativement à ce service.

(Lorsque le médecin participant ou le chirurgien bucco-dentaire et maxillo-facial participant est une corporation, le présent consentement doit être signé par un agent autorisé.)