1. | Je . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (nom, adresse et qualité) personne habilitée à instrumenter en matière de testament international |
2. | Atteste que le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (date) Ã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(lieu) |
3. | (testateur) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (nom, adresse, date et lieu de naissance) en ma présence et en celle des témoins |
4. | a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (nom, adresse, date et lieu de naissance) |
| b) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (nom, adresse, date et lieu de naissance) a déclaré que le document ci-joint est son testament et qu’il en connaît le contenu. |
5. | J’atteste en outre que : |
6. | a)  en ma présence et en celle des témoins, |